行政复议申请书（个人申请样本）

行政复议申请书

（个人申请样本）

申请人：（姓名，性别，民族，出生年月，身份证号，家庭住址，联系电话）。

被申请人：（作出具体行政行为的行政机关名称，如××县人民政府、××区人民政府、××局等）。

法定代表人：（法定代表人的姓名、职务）。

第三人：（利害关系人的名称）。

法定代表人：（法定代表人的姓名、职务）。

申请人不服被申请人所作的xxxxxx（具体行政行为的名称，如处理决定书、处罚决定书等，应写清楚文号），向河池市人民政府申请行政复议。

申请复议的请求：一、xxxxxxxx；二、xxxxxxxx......                             

申请复议的理由：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。

此致

河池市人民政府

申请人：xxx                      

（需本人亲笔签名不能用圆珠笔和铅笔）

年   月   日                      

邮寄地址：河池市金旅大厦1701号行政复议与应诉科，联系电话：0778-2307716。